一、房颤流行病学与卒中预防需求

心房颤动（房颤）已成为我国中老年人健康的重大威胁。最新流行病学数据显示，中国18岁以上人群房颤标准化患病率达1.6%，患者总数突破2000万例，且这一数字随人口老龄化进程持续攀升。房颤最严重的并发症是血栓栓塞性卒中——约90%的非瓣膜性房颤相关血栓起源于左心耳，这些血栓一旦脱落，可引发致死致残率极高的脑梗死事件。

传统上，长期口服抗凝药物（如华法林和直接口服抗凝药DOACs）是预防房颤相关卒中的基石性策略。然而其在临床应用中存在显著局限：药物伴随的出血风险（尤其对高龄患者）、药物与食物的复杂相互作用（如华法林需严格监测INR），以及患者长期服药依从性差等问题。据统计，约30%-40%具备抗凝指征的患者因上述原因无法持续接受规范治疗，暴露于卒中高风险中。

在这一背景下，经导管左心耳封堵术（LAAC） 作为创新性微创介入技术应运而生。该技术通过导管输送封堵装置，从源头上封闭血栓形成的“摇篮”——左心耳，从而显著降低卒中风险。多项高质量临床研究已证实其价值：LAAOS Ⅲ研究3.8年随访显示，LAAC组脑卒中/栓塞发生率较对照组降低40%（4.8% vs. 7.0%）；PRAGUE-17研究则进一步证明LAAC在预防心源性栓塞和心血管死亡方面不劣于DOACs，且显著降低非手术相关出血风险。

二、共识更新背景与核心意义

《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识（2025版）》（以下简称“2025版共识”）由中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组牵头制定，是对2019版共识的系统性更新与重大完善。此次更新基于双重背景：

一方面，我国LAAC技术自2014年首款封堵器获批上市以来，历经十年发展，累计完成手术近7万例，开展中心超过800家，技术推广与临床应用取得长足进步。另一方面，近年来LAAC领域涌现大量高质量循证证据，包括LAAOS Ⅲ、PRAGUE-17等关键研究，同时器械迭代与技术创新层出不穷（如促内皮化涂层封堵器、脉冲消融联合封堵“一站式”术式），迫切需要更新指南以反映最新进展。

2025版共识的发布具有里程碑意义：它首次将我国原创的“简化式LAAC术式”纳入规范路径，成为全球首个系统阐述该术式的指南文件；同时，基于《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2023）》，对特定患者群体（如存在长期抗凝禁忌或接受左心耳电隔离者）给予Ⅰ类推荐（证据级别A/B），显著提升了LAAC在房颤综合管理中的地位。

在更新要点上，2025版共识体现出多维突破：在证据基础方面，除纳入早期RCT（如PROTECT-AF）外，新增LAAOS Ⅲ、PRAGUE-17等最新研究及真实世界数据；在适应证推荐上，从2019版的Ⅱa类推荐（仅限抗凝禁忌/高出血风险）升级为特定人群Ⅰ类推荐；在技术规范方面，新增“简化式LAAC”及“房颤消融+LAAC一站式”手术路径；在影像工具选择上，突出心腔内超声（ICE）作用，明确“零射线/零对比剂”技术路线；在团队建设层面，首次明确多学科团队构成与分工协作机制。

三、LAAC适应证与禁忌证：精准界定手术边界

2025版共识对LAAC的适应证选择进行了精细化分层，为临床决策提供了明确框架。核心适应证人群为高卒中风险的非瓣膜性房颤患者，需同时满足以下标准：

卒中风险评估：男性CHA₂DS₂-VASc评分≥2分或女性≥3分；

抗凝治疗受限：存在长期抗凝禁忌证（如既往颅内出血、活动性消化道出血）；

抗凝治疗失败：规范抗凝治疗下仍发生卒中或栓塞事件；

高出血风险：HAS-BLED评分≥3分，或存在抗凝药物不耐受/过敏、药物相互作用难以管理等情形。

值得特别关注的是共识对特殊人群的适应证拓展：对于接受左心耳电隔离（LAAEI） 的房颤患者（此类患者左心耳功能受损，血栓风险显著增加），LAAC作为Ⅰ类推荐（证据级别A）；而对于合并顽固性左心耳血栓的患者，在ICE指导下实施LAAC可作为外科切除的微创替代方案，尤其适用于高出血风险或抗凝禁忌患者。福建省立医院团队2025年即通过ICE引导下封堵术，成功为3例左心耳血栓患者完成介入治疗，术中联合脑保护装置预防栓塞，术后均未发生卒中事件。

在禁忌证管理方面，共识系统列出绝对与相对禁忌：

绝对禁忌证：术前影像发现左心房或左心耳内血栓、凝血功能障碍、近期活动性出血、预期寿命小于1年、感染性心内膜炎及未控制的全身性感染等；

相对禁忌证：需继续口服抗凝治疗的其他疾病（如机械瓣置换术后、深静脉血栓）及需接受开胸手术等情况。

四、技术操作核心要点：从评估到执行的全程规范

1、术前影像评估：多模态精准决策

共识强调术前精准影像评估是LAAC成功的基石，推荐采用多模态影像联合策略：

经食管超声心动图（TEE） 作为金标准，用于排除左心耳血栓、评估心耳形态（菜花型、风向标型、鸡翅型、仙人掌型）、精确测量锚定区及封堵区直径。研究表明，TEE对主动脉瓣环等关键结构的测量精度显著高于经胸超声（TTE），可避免因低估尺寸导致的封堵器移位风险。

心脏CT血管造影（CTA） 提供高分辨率三维重建，全面展示左心耳与毗邻结构（如左上肺静脉、左回旋支）的空间关系，辅助规划穿刺路径；其对复杂解剖（如巨大开口、浅锚定区）的评估具有独特价值。

心腔内超声（ICE） 作为新兴技术，以其操作灵活、患者耐受性好等优势，在实现“零射线/零对比剂”绿色LAAC中发挥核心作用。ICE尤其适用于肾功能不全或造影剂过敏患者，且在左心耳血栓封堵术中展现出独特优势。

不同形态的左心耳穿刺轴向选择（3A为仙人掌型的轴向选择；3B为鸡翅 型的轴向选择；3C为反鸡翅型的轴向选择）

2、器械选择与操作技术：个体化封堵策略

共识系统梳理了塞式与盘式封堵器的操作要点，强调应根据解剖特点个体化选择：

塞式封堵器（如Watchman FLX） 采用“退鞘四步法”，适用于锚定区明确的病例。操作关键在于确保展开后封堵器远端超过心耳尖端，腰部压缩比控制在10%-30%，以实现稳定锚定。新一代Watchman FLX Pro封堵器表面覆盖促内皮化涂层，临床前研究显示可加速内皮覆盖，缩短术后抗凝周期。

盘式封堵器（如LAmbre，LACbes） 需严格遵循形态学评估原则：LACbes需满足“PAST原则”（位置合适Position、完全锚定Anchor、分离密封Seal、标准轮胎状Tire）；LAmbre则遵循“COST原则”（固定盘在左回旋支外侧、充分展开、封堵盘贴合、牵拉稳定）。

对于特殊解剖挑战（如浅锚定区、大开口心耳），共识建议结合3D打印模型进行手术模拟（复旦大学附属中山医院已成功应用），或选用新一代封堵器（如Laminar球-锁装置的一体化旋转锁定设计）以提高成功率。

Watchman FLX退鞘四步法

3、围术期管理：多学科协作保障安全

共识创新性地提出 “LAAC团队构建”模式，明确多学科协作流程：

术前阶段：心血管内科医师主导适应证筛选与方案制定；心脏超声医师完成TEE评估；放射科医师提供CTA解读；麻醉医师评估麻醉风险（推荐局部麻醉+镇静为主）。

术中协作：心血管内科医师主导操作；心脏超声医师实时监测封堵器释放位置；放射技师操作DSA设备；麻醉医师动态调整麻醉深度。

术后监护重点：防范三大急性并发症——心包积液（发生率1%-3%）、器械栓塞（0.5%-1%）、脑卒中（0.5%-1%）。共识细化处理流程：如心包积液需立即超声引导下穿刺引流；可疑脑卒中应启动卒中绿色通道。

在麻醉策略上，共识推荐局部麻醉联合监测麻醉护理（MAC），避免全身麻醉。研究表明该策略可减少手术时间，且安全性不劣于全麻。

五、术后管理与随访策略：科学抗栓与长期监测

1、术后抗栓治疗：分阶段个体化方案

共识提出基于血栓与出血风险动态平衡的分阶段抗栓策略：

强化期（术后45天内）：推荐抗凝主导方案。无禁忌证者首选直接口服抗凝药（DOAC）或维生素K拮抗剂（INR 2.0-3.0）；存在抗凝禁忌者采用双联抗血小板治疗（DAPT：阿司匹林+氯吡格雷）。此阶段核心目标是预防装置相关血栓（DRT） 形成。

巩固期（45天至6个月）：经TEE/CTA确认封堵完全（残余分流<5mm）且无DRT后，转为单药治疗（通常为氯吡格雷或阿司匹林单抗）。若发现DRT（发生率1.7%-4.1%），则延长抗凝至少3个月。

特殊人群管理：对于合并冠心病（尤其近期支架置入）患者，共识建议采用“抗凝+氯吡格雷”方案（避免三联抗栓），并根据出血风险缩短DAPT疗程（慢性冠脉综合征1-3个月，急性冠脉综合征3-6个月）。

2、并发症处理：重点突破DRT与残余分流

共识针对两大术后核心并发症提出管理路径：

装置相关血栓（DRT）：一经确诊（TEE/CTA显示封堵器表面血栓附着），立即启动治疗剂量抗凝（DOAC或华法林），持续至少8周后复查。对于反复发生的DRT，需排查高凝状态（如肿瘤、抗磷脂综合征）并考虑长期抗凝。

装置周围漏（PDL）：少量残余分流（<5mm）通常无需干预，但需加强监测（每6-12个月超声随访）；若PDL>5mm且伴随DRT或卒中事件，可考虑介入封堵（如弹簧圈）或重启抗凝。

3、长期随访：结构化评估体系

共识制定了标准化随访路径：

时间节点：术后45天（关键评估点）、6个月、12个月，之后每年随访；

评估内容：

影像学：45天及12个月行TEE或CTA，评估封堵器内皮化、DRT及PDL；

临床终点：记录卒中/栓塞事件、出血事件（BARC分级）、心血管死亡率；

抗凝管理：评估停药指征（通常6个月后若无DRT且完全封堵，可停用所有抗栓药）。

六、创新方向与临床影响：推动LAAC进入精准化时代

2025版共识不仅总结了当前最佳实践，更勾勒出LAAC技术发展的四大创新方向：

术式革新：“一站式”房颤消融联合LAAC通过单次手术解决心律与卒中双重问题，尤其适用于症状性房颤合并高卒中风险患者。2025年5月，苏州市立医院成功完成全国首例“FARAPULSE脉冲电场消融+WATCHMAN FLX封堵”一站式手术，手术时间仅28分钟，患者体验良好。而“简化式LAAC”则通过流程优化（如ICE替代TEE、局部麻醉），显著降低医疗成本并提升可及性。

器械升级：我国原创的“消融-封堵一体化器械”实现单器械完成左心耳电隔离+封堵，降低房颤复发风险；新一代封堵器（如Watchman FLX Pro）的促内皮化涂层可加速内皮覆盖，缩短术后抗凝周期。

适应证拓展：从卒中预防向治疗领域延伸。如ICE引导下对急性卒中合并左心耳血栓患者行紧急LAAC的探索，为传统抗凝禁忌患者提供新选择。

人工智能整合：共识前瞻性提出AI辅助决策系统的开发方向，通过深度学习算法分析影像数据，实现封堵器型号智能推荐、并发症风险预测等功能，推动个性化精准治疗。

2025版共识的发布标志着我国LAAC技术迈入标准化、精准化、创新化的新阶段。随着更多高质量临床研究（如CHAMPION-AF、OPTION研究）结果的公布，以及器械技术与影像工具的持续迭代，LAAC有望从“抗凝替代方案”升级为房颤卒中预防的主流选择，最终实现“以患者为中心2025版共识的发布标志着我国LAAC技术迈入标准化、精准化、创新化的新阶段。随着更多高质量临床研究（如CHAMPION-AF、OPTION研究）结果的公布，以及器械技术与影像工具的持续迭代，LAAC有望从“抗凝替代方案”升级为房颤卒中预防的主流选择，最终实现“以患者为中心”的房颤综合管理目标。